Fármacos: nada es lo que parece

Los medicamentos son una ruleta rusa: todos pueden tener reacciones adversas. Efectos colaterales en los que lo que te podía sanar, te podría matar. Y lo que antes era malo, ahora puede sanar. ¿Cómo se determina qué es realmente bueno?

El Contergan era la moda entre las embarazadas de comienzos de la década de los sesenta. El sedante de la farmacéutica Grünenthal estaba compuesto por talidomida y prevenía las náuseas del primer trimestre de gestación. Fue rápidamente vendido por el mundo: a Chile llegó en 1961. Ese mismo año su uso fue prohibido en Europa y Estados Unidos, al comprobar que era la principal causa de más de diez mil casos de malformaciones en piernas, brazos o columna de recién nacidos. A pesar del revuelo internacional, en nuestro país el fármaco nunca fue prohibido.

El «desastre de la talidomida» provocó una reacción en cadena: en 1963, la 16.a Asamblea Mundial de la Salud sentó las bases para que la información de las potenciales reacciones adversas de los medicamentos fuese conocida con mayor celeridad. Cinco años después fue creado, por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Programa Internacional de Monitorización de Reacciones Adversas, compuesto actualmente por 127 países. Chile se incorporó recién en 1996. En nuestro país es el Instituto de Salud Pública (ISP) el encargado de la fármacovigilancia, ciencia que evalúa los efectos de los medicamentos, alerta sobre reacciones adversas y previene el daño en pacientes.

A pesar de los esfuerzos internacionales y los miles de casos de malformaciones, la talidomida se sigue produciendo y vendiendo. No en un perverso mercado negro, sino que como uno de los tratamientos más eficaces para el mieloma múltiple o cáncer de médula. ¿Contraindicaciones? Obviamente no es apto para embarazadas.

Fármacovigilancia

Los remedios pueden sanar, pero también son capaces de provocar efectos dañinos. O, en el caso de la talidomida, resurgir como solución a pesar de un pasado tenebroso y terminar ayudando en otras enfermedades severas. La línea que divide los clásicos conceptos de bueno o malo acá no existe, o puede cambiar rápido en cuestión de años. Entonces, ¿cómo se determina si un medicamento es realmente eficaz?

Desde que los laboratorios comienzan a investigar, hasta que llega un nuevo medicamento a las farmacias, pueden transcurrir entre 10 y 15 años. En ese periodo de tiempo se suceden las etapas de descubrimiento, investigación, fase preclínica con ensayos y posteriores pruebas clínicas que se hacen entre quinientos y tres mil voluntarios. Este pequeño universo de experimentación dará la pauta para que el medicamento sea finalmente distribuido, pero la observación de sus resultados y efectos secundarios continuará alrededor de ocho años.

Actualmente en Chile, el seguimiento de los fármacos aprobados por el ISP se monitorea a través de la llamada Red RAM ?reacción adversa a medicamentos?, capacitada en la recopilación y análisis de la información directa provista por los mismos hospitales. Posteriormente son analizadas e investigadas por el Programa Nacional de Fármacovigilancia, que determinará si hay realmente un problema.

En el mes de julio de este año, el Instituto de Salud Pública lanzó dos alertas: la primera relacionada con la warfarina, anticoagulante usado en trombosis venosas y que ha provocado casos de calcifilaxia ?acumulación de calcio en vasos sanguíneos? con resultado de muerte. La segunda, respeto al fármaco Fingolimod, usado para el tratamiento de la esclerosis múltiple y que puede generar un efecto inmunosupresor en el cuerpo e incrementar el riesgo de cáncer a la piel.

Lo que es acá, no es allá

No hay un consenso ni entre profesionales médicos ni mucho menos entre instituciones de salud internacionales. Lo que está prohibido acá puede ser recetado en Perú, por ejemplo. Solo la Comunidad Europea mantiene un criterio uniforme, pero que no tiene necesariamente relación con las decisiones de los organismos de salud de otros continentes o países.

En Europa se prohibió el buflomedil. En Chile también salió del mercado, sin embargo, en Argentina la dosis de los comprimidos disminuyó sus miligramos y las píldoras de este vasodilatador cerebral sigue en las farmacias.

En enero del 2010, una serie de médicos y químicos farmacéuticos chilenos aseguraban a los medios de comunicación que los efectos secundarios de la sibutramina, principio activo inhibidor del apetito, eran mínimos y que su uso en casos de obesidad estaba completamente justificado. Paralelamente, la evidencia internacional acusaba que el uso del fármaco era el causante de una serie de accidentes cerebrovasculares. Finalmente, en octubre del 2010, el ISP prohibió su venta.

Un ejemplo claro de esta disparidad de criterios respecto a un mismo medicamento, se da con el metamizol, más conocido como dipirona. Pasaron cincuenta años, desde que se inició su venta en 1922, para que el popular remedio comenzase a prohibirse en los países desarrollados. ¿La razón? Su uso provocó casos de granulocitosis ?pérdida severa de glóbulos blancos debido a daño en la médula ósea? con resultados fatales. El Laboratorio Chile, en el 2019, aún la produce en formato supositorio.

La carencia de una regulación internacional uniforme ha llevado a que las grandes transnacionales farmacéuticas sorteen estos golpes económicos siendo redistribuidos en continentes con menos prohibiciones como Asia, áfrica o América Latina. Remedios para el acné con el compuesto isotretinoína, prohibido hace una década en EE. UU. por generar sicosis y episodios suicidas, se vende en las farmacias nacionales con el nombre de Acneral, Acnotin, Lisacne, Oralne, Piplex, Roacnetán e Inflander, entre otros.

El negocio versus las personas

«Chile es un país que consume medicamentos en exceso, sin que ello se traduzca necesariamente en mejores niveles de salud de la población, basta ver las farmacias llenas todos los días. De acuerdo a cifras de IMS, Chile, con 11,6 cajas/año, es el tercer país de Latinoamérica con mayor consumo de fármacos, después de Uruguay y Venezuela», así consignaba un proyecto de ley patrocinado por Soledad Alvear y Mariano Ruiz-Esquide, destinado a regular el incentivo en la venta de medicamentos en farmacias hace una década.

Se referían a otra arista de esta problemática: el millonario negocio farmacéutico. La regulación ética entre empresas, médicos y paciente, siempre está en tela de juicio. En la actualidad se discute en el Congreso la Ley de Fármacos II, que establece una serie de modificaciones a la legislación orientadas a mejorar el acceso de las personas a los medicamentos: mayor transparencia en los precios, apertura a los mercados internacionales y el incentivo al intercambio de medicamentos a través del uso de la denominación común internacional (DCI) en la receta médica y no de «marcas».

Casos como el del Migranol, compuesto por ergotamina y cafeína, se convirtió en un «regalón» de las farmacias. Sin necesidad de receta para su venta y con un gran marketing, su uso inadecuado puede desencadenar episodios de obstrucciones arteriales conducentes a infartos; dato que difícilmente es informado al consumidor. La ciclobenzaprina, un relajante muscular que el año 2016 vendió más de un millón de pastillas en Chile, puede disminuir la capacidad de reacción e imposibilitar al paciente a realizar tareas de seguridad como conducir vehículos.

«Las notificaciones de casos de sospechas de reacciones adversas pueden estar influidas por diferentes tipos de sesgos. La interpretación de los datos de fármacovigilancia puede ser difícil. A menudo, las señales son insuficientes y requieren estudios adicionales para confirmarlas o refutarlas, y para la evaluación de la frecuencia de la reacción, por ejemplo, como sucede cuando es necesario tomar una decisión reguladora sobre los medicamentos», escribió para la Revista Médica de la Clínica Las Condes (2016) Juan Roldán, químico farmacéutico y jefe del Centro Nacional de Fármacovigilancia del ISP.

Conejillos de Indias

Pero no ha habido solo errores en el proceso de la creación o puesta en marcha de los medicamentos. También hay un efecto gravitante que ha dado como resultado la prohibición de ciertos remedios: el mal uso por parte de los pacientes. Desde la no lectura de las indicaciones que vienen en las cajas de remedios al abuso y/o desconocimiento en las dosis permitidas.

Como si fueran buenas ideas ineficientemente llevadas a cabo, la sobremedicación, el uso inadecuado o la combinación con otros fármacos, el siempre presente mercado negro en internet con venta de píldoras por precios más altos, sin necesidad de recetas y bajo riesgo de cada comprador, se han convertido en otro enorme problema de salud.

¿Qué medicamento es bueno? La pregunta alcanza ribetes éticos, económicos y científicos. La responsabilidad social entre el médico y el paciente, en estas últimas décadas, ha cambiado profundamente: la información vía internet ha motivado a que los médicos tengan una capacidad mayor a la hora de la toma de decisiones y que los pacientes puedan conocer qué medicamentos ?y sus efectos colaterales? le son recetados. Igualmente, la industria farmacológica debe plantearse entre la posibilidad de hacer millones o la responsabilidad que tienen con la humanidad. Un tema de proporciones capitalistamente bíblicas.

La fármacovigilancia, en tanto, hace su trabajo. El año 2018, la Red RAM recibió quince mil reportes de reacciones adversas a medicamentos, originados desde los centros de salud nacionales. Dichos informes serán fundamentales para decidir qué fármacos son útiles y cuáles potencialmente podrían causar un desastroso dolor como el generado por la talidomida hace solo medio siglo atrás. Un precario equilibrio que cambia vertiginosamente.